自貢市人民政府辦公室

印發(fā)自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法的通知

各區(qū)、縣人民政府，市級各部門： 

《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

自貢市人民政府辦公室

2014年10月20日

自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法

　　為進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　一、總體要求和基本原則

　　開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展，減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步解決廣大群眾因病致貧、因病返貧的問題。各區(qū)縣政府和有關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，積極作為，確保2014年在全市范圍內(nèi)全面開展大病保險工作。

　　開展大病保險工作要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方向；以市為統(tǒng)籌單位，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險制度，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一招投標(biāo)、統(tǒng)一運(yùn)行管理；城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）居民大病保險全市統(tǒng)一核算盈虧的基本原則。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，大病保險按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

　　二、籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源

　　結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體水平、醫(yī)療保險籌資能力、大病醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平和大病保障水平等因素，2014年城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為25—30元/人·年，新農(nóng)合居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為17—22元/人·年（具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過招標(biāo)確定），以后年度由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用合理增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實(shí)際報銷水平等因素進(jìn)行測算，對籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

　　大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金中列支。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金有結(jié)余的區(qū)縣，利用結(jié)余籌集大病保險基金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決。

　　三、保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的參保(合）人。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶?。在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對報銷基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用后需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。

　　城鎮(zhèn)居民合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　新農(nóng)合參合人員合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》和《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；實(shí)施按病種付費(fèi)的，在物價部門核定病種收費(fèi)價格范圍內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用；對部分重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生部門確定的病種及其臨床治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

　?。ㄈ┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為0.75萬元。在1個保單年度內(nèi)住院費(fèi)用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到0.75萬元以上的，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)按分段支付標(biāo)準(zhǔn)支付；年內(nèi)已享受大病保險政策再次住院發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按累計個人自付費(fèi)用的分段支付標(biāo)準(zhǔn)減去已支付金額后支付。

　?。ㄋ模┲Ц侗壤?。大病保險實(shí)行分段支付，支付比例為：按基本醫(yī)療保險政策報銷后累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用0.75萬元—2萬元的部分按50%支付，2萬元（含2萬元）—5萬元的部分按60%支付，5萬元及以上的部分按70%支付。

　　四、承辦方式

　　我市城鄉(xiāng)居民大病保險通過公開招標(biāo)由中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。招標(biāo)方案以市為單位統(tǒng)一制定，統(tǒng)一組織招標(biāo)。由市人力資源社會保障局作為招標(biāo)人，通過公開招標(biāo)，選定1家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險。中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌前，由市人力資源社會保障部門、市衛(wèi)生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂大病保險合同。

　?。ㄒ唬┮?guī)范招標(biāo)，公平競爭。

　　建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)）、控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，要合理確定各項(xiàng)招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。

　?。ǘ┮?guī)范投標(biāo)，嚴(yán)格準(zhǔn)入。

　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家、省規(guī)定的準(zhǔn)入條件，其省級分公司具備我省大病保險經(jīng)營資質(zhì)，在我市設(shè)立分支機(jī)構(gòu)；配備熟悉我市醫(yī)保政策且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險專項(xiàng)服務(wù)，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。

　?。ㄈ┮?guī)范合同，遵守約定。

　　中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。合作期限為3年，3年后須重新招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范程序調(diào)整，原則上不得上調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)支付比例。

大病保險資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同約定內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)，重新簽訂保險合同。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一核算，盈虧分擔(dān)。

　　遵循“收支平衡、保本微利、風(fēng)險共擔(dān)、自負(fù)盈虧”的原則，合理控制大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余和虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險實(shí)際凈賠付率分別建帳核算，保險公司對盈虧統(tǒng)一核算。大病保險承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以內(nèi)（含10%）的資金結(jié)余，按50%的比例返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以上的資金結(jié)余，全部返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金。實(shí)際凈賠付率高于100%且大病保險虧損時，在100%—110%（含110%）之間的虧損額，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金分擔(dān)50%，高于110%以上的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金不再分擔(dān)。

　　市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局與大病保險承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算后，根據(jù)各區(qū)縣參保（合）人數(shù)確定各區(qū)縣分擔(dān)或退還金額，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)根據(jù)市級下達(dá)金額執(zhí)行。

　　五、支付和結(jié)算

　　（一）資金支付和管理。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)將大病保險資金按市級下達(dá)的籌資額度劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機(jī)構(gòu)。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)大病保險資金管理。對承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費(fèi)收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌前，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險資金應(yīng)分別建賬進(jìn)行明細(xì)核算。

　?。ǘ┙Y(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民大病保險在全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算?？捎纱蟛”ｋU承辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立結(jié)算窗口即時結(jié)算，也可經(jīng)協(xié)商由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊支結(jié)算后，再與大病保險承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，大病保險承辦機(jī)構(gòu)每月底前將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地就醫(yī)和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣設(shè)立窗口集中報銷支付或安排專人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。

　　六、監(jiān)督管理

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

　　各級人力資源社會保障、衛(wèi)生部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對大病保險承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，督促、考核大病保險承辦機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法保證參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時查處。對違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的大病保險承辦機(jī)構(gòu)，將在全市范圍內(nèi)通報，被通報的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)5年內(nèi)不得在我市參與大病保險投標(biāo)活動。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人的權(quán)益。

　?。ǘ?qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的控制。

　　1.全面推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。按照《四川省“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（川府發(fā)〔2012〕38號文印發(fā)）要求，在全市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)施醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度。同時積極推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式改革，不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

　　2.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員的監(jiān)督管理。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理，改進(jìn)監(jiān)管模式，加大住院資料抽審力度，通過采取實(shí)時監(jiān)管、聯(lián)動檢查、專家會審、群眾有獎舉報、基金違規(guī)專項(xiàng)治理等措施，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的全程監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保（合）人的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機(jī)構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。

　?。ㄈ┙⑿畔⒐_、社會多方參與的監(jiān)管制度。

　　相關(guān)部門要將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議情況，以及大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道，接受社會監(jiān)督。

　　七、明確部門職責(zé)

　　市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)協(xié)同推進(jìn)。

　　人力資源社會保障部門是組織實(shí)施大病保險工作的牽頭單位，要與衛(wèi)生部門共同加強(qiáng)大病保險全程管控，通過日常抽查、合同約束、建立投訴受理渠道等方式督促、考核商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，保證參保（合）人信息安全；要建立聯(lián)動機(jī)制，完善監(jiān)管系統(tǒng)和監(jiān)督方式，將大病保險管理納入服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金的測算，科學(xué)制定城鎮(zhèn)居民大病保險盈虧分擔(dān)機(jī)制；逐步提高城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌層次，提高基金抗風(fēng)險能力。

　　衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員管理；要加強(qiáng)對新農(nóng)合基金和大病保險基金的測算，科學(xué)制定新農(nóng)合大病保險盈虧分擔(dān)機(jī)制；逐步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，提高基金抗風(fēng)險能力。

　　財政部門要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金管理。

　　民政部門要做好醫(yī)療救助與大病保險的銜接工作。

　　八、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。在自貢市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由市人力資源社會保障部門牽頭，發(fā)展改革、衛(wèi)生、財政、民政等部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。各區(qū)縣政府要按照全市統(tǒng)一部署，抓好城鄉(xiāng)居民大病保險各項(xiàng)工作的落實(shí)。
　?。ǘ┘訌?qiáng)銜接，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各相關(guān)部門和單位要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接工作，及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

　　（三）強(qiáng)化宣傳，營造氛圍。各級、各部門要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

　　本辦法自2014年1月1日起施行。